أورام الغدة النكافية

أورام الغدة النكافية (Parotid Gland) تعد أكبر الغدد اللعابية في جسم الإنسان، وتقع في المنطقة الواقعة أمام وأسفل الأذن، ممتدة نحو زاوية الفك السفلي. ورغم أن أورام الغدد اللعابية بشكل عام تعتبر من الأورام النادرة نسبياً مقارنة بأورام الرأس والرقبة الأخرى، فإن الغدة النكافية هي الموقع الأكثر شيوعاً لنشوء هذه الأورام، إذ تمثل أورامها ما يقارب 70-80% من إجمالي أورام الغدد اللعابية. وتتميز أورام هذه الغدة بتنوع بيولوجي وهستولوجي كبير، حيث تضم أكثر من 40 نوع نسيجي مختلف وفقاً لتصنيف منظمة الصحة العالمية، مما يجعل التعامل معها تحدياً تشخيصياً وعلاجياً يتطلب خبرة متخصصة في جراحات الأورام ورأس ورقبة.

يهدف هذا المقال إلى تقديم عرض علمي شامل يخدم الباحثين والأطباء وطلاب الدراسات العليا، يغطي التشريح الوظيفي للغدة، الوبائيات، التصنيف النسيجي، الأعراض والعلامات السريرية، وسائل التشخيص الحديثة، الأساليب الجراحية المتّبعة، المضاعفات المحتملة، دور العلاج الإشعاعي والكيميائي، وأخيراً المتابعة والإنذار المرضي.

التشريح الوظيفي للغدة النكافية

• تتكون الغدة النكافية من فصين رئيسيين: الفص السطحي (Superficial Lobe) والفص العميق (Deep Lobe)، ويفصل بينهما العصب الوجهي (Facial Nerve) الذي يمر عبر نسيج الغدة بعد خروجه من الثقبة الإبرية الخشائية (Stylomastoid Foramen). هذا الموقع التشريحي الدقيق للعصب الوجهي يجعله محور الاهتمام الأول في أي تدخل جراحي على الغدة، إذ إن إصابته قد تؤدي إلى شلل جزئي أو كلي في عضلات الوجه.
• تفرز الغدد اللعاب عبر قناة ستينسون (Stensen’s Duct) التي تفتح داخل الفم مقابل الضرس الثاني العلوي. كما تحتوي الغدة على عقد لمفاوية داخلية (Intraparotid Lymph Nodes) تعد ذات أهمية خاصة في حالات الأورام الخبيثة، سواء الأولية أو الثانوية (الانتشار من سرطانات الجلد في فروة الرأس والوجه).
• يقسم المثلث التشريحي المحيط بالغدة إلى حدود علوية (القوس الوجني)، وسفلية (زاوية الفك السفلي)، وأمامية (عضلة الماضغة)، وخلفية (الناتئ الخشائي و العضلة القصية الترقوية الخشائية). فهم هذه العلاقات التشريحية ضروري تخطيط المدخل الجراحي وتجنب إصابة البنى الحيوية المجاورة الشريان السباتي الخارجي والوريد الوداجي الخلفي.

أقراء المزيد عن ما هي الغدة النكافية

كيف تحدث أورام الغدة النكافية؟

تحدث أورام الغدة النكافية بمعدل يتراوح بين 1 إلى 3 حالات لكل 100000 شخص سنوياً في معظم الدراسات الوبائية العالمية، مع تفاوت جغرافي ملحوظ. وتشكل الأورام الحميدة نحو 75-80% من مجمل أورام هذه الغدة، بينما تمثل الأورام الخبيثة النسبة الباقية، وهي نسبة أقل خطورة مقارنة بالغدد اللعابية الصغيرة أو تحت الفك السفلي، حيث ترتفع فيها نسبة الخباثة بشكل ملحوظ.

من أبرز العوامل المرتبطة بزيادة خطر الإصابة بأورام الغدة النكافية:

1. التعرض للإشعاع المؤين: سواء العلاجي (كالعلاج الإشعاعي السابق لأورام الرأس والرقبة في الطفولة) أو البيئي (كما لوحظ بعد كارثة تشرنوبيل وهيروشيما-ناغازاكي)، حيث يزيد من احتمال نشوء الأورام الحميدة والخبيثة على حد سواء.
2. التدخين: مرتبط بشكل خاص بورم وارثين (Warthin’s Tumor) بصورة لافتة، بينما لا توجد علاقة واضحة بينه وبين الورم الغدي المتعدد الأشكال.
3. العمر: تزداد معدلات الإصابة بالأورام الحميدة والخبيثة مع التقدم في العمر، وإن كان الورم الغدي المتعدد الأشكال قد يظهر في أعمار أصغر نسبياً.
4. العوامل الفيروسية: وجدت ارتباطات محتملة بين بعض الأورام النادرة كالسرطان الغدي الكيسي وبين عوامل فيروسية، إلا أن الأدلة ما زالت غير حاسمة.
5. العوامل المهنية: التعرض لبعض المواد الكيميائية في صناعات المطاط والتعدين ارتبط في بعض الدراسات بزيادة طفيفة في معدلات الإصابة.

التصنيف النسيجي لأورام الغدة النكافية

أ. الأورام الحميدة

1. الورم الغدي المتعدد الأشكال (Pleomorphic Adenoma) يعد أكثر الأورام الحميدة شيوعاً في الغدة النكافية، إذ يمثل نحو 60-70% من جميع اورامها. ينشأ من الخلايا الظهارية والخلايا العضلية الظهارية، ويتميز بتنوع نسيجي كبير يبرر تسميته. من أهم خصائصه السريرية بطء النمو، وإمكانية التحول الخبيث إذا ترك دون علاج لفترة طويلة (ما يعرف بـ Carcinoma ex Pleomorphic Adenoma)، بالإضافة إلى نزعته الانتشار الموضعي عبر كبسولة الكاذبة، مما يفسر ارتفاع معدلات النكس الموضعي إذا لم يستأصل بحواف جراحية كافية.

2. ورم وارثين (Warthin’s Tumor / Papillary Cystadenoma Lymphomatosum) ثاني أكثر الأورام الحميدة شيوعاً، و يرتبط ارتباطاً قوياً بالتدخين. يتميز بأنه قد يكون ثنائي الجانب أو متعدد البؤر في نفس الغدة في نسبة لا بأس بها من الحالات، وينشأ عادة من الأنسجة اللمفاوية داخل الغدة أو المجاورة لها، مما يفسر تركيبه الكيسي مع مكون لمفاوي غزير.

3. أورام حميدة أخرى تشمل الورم الغدي القاعدي الخلايا (Basal Cell Adenoma)، والورم الشحمي الغدي (Oncocytoma)، والورم الليمفاوي الحليمي الكيسي، وهي أقل شيوعًا لكنها تستحق الأخذ بالاعتبار في التشخيص التفريقي.

ب. الأورام الخبيثة

1. السرطان الغدي المخاطي البشروي (Mucoepidermoid Carcinoma) يعد الأكثر شيوعاً بين أورام الغدد اللعابية الخبيثة عموماً، وينشأ من الخلايا المخاطية والبشرة والوسيطة. يصنف من حيث الدرجة إلى منخفض ومتوسط وعالي الخباثة، وتختلف نسبة البقيا وخطة العلاج تبعاً لهذه الدرجة بشكل كبير؛ في الدرجات المنخفضة تحمل إنذار جيد للغاية بعد الاستئصال الكافي، بينما تتطلب الدرجات العالية غالبًا علاجًا مساعدًا بالأشعة.

2. السرطان الغدي الكيسي (Adenoid Cystic Carcinoma) يتميز بنمط نمو بطيء لكنه عدواني موضعي، مع ميل واضح للانتشار حول الأعصاب (Perineural Invasion)، وهي خاصية تجعله يمتد لمسافات بعيدة عن الكتلة الأصلية عبر الأغلفة العصبية، مما يزيد من صعوبة تحقيق حواف جراحية سليمة تماماً، ويفسر أيضاً ارتفاع معدلات النكس الموضعي والانتشار البعيد إلى الرئتين حتى بعد سنوات طويلة من العلاج الأولي.

3. سرطان الخلايا العنبية (Acinic Cell Carcinoma) ورم منخفض الدرجة عموماً، ينشأ من الخلايا المصلية (Serous Acinar Cells)، ويعتبر الثاني بعد المخاطي البشروي في الشيوع بين الأطفال المصابين بأورام الغدد اللعابية الخبيثة.

4. سرطان الورم الغدي المتعدد الأشكال (Carcinoma ex Pleomorphic Adenoma) ينشأ نتيجة تحول خبيث في ورم غدي متعدد أشكال موجود منذ فترة طويلة، وغالباً ما يرتبط بإهمال المريض لعلاج الورم الحميد لسنوات، مما يبرز أهمية التدخل الجراحي المبكر حتى في حالة الأورام الحميدة المؤكدة.

5. سرطانات أخرى تشمل السرطان الغدي متعدد الأشكال منخفض الدرجة، وسرطان القنوات اللعابية (Salivary Duct Carcinoma) شديد العدوانية، والساركوما النادرة، والأورام اللمفاوية الأولية الناشئة من العقد اللمفاوية داخل الغدة، وأخيراً الانتقالات الثانوية من سرطانات الجلد الحرشفية أو الميلانوما في فروة الرأس والوجه، والتي تُعد من أهم الأسباب التي يجب استبعادها عند تقييم أي كتلة نكافية جديدة لدى مريض له تاريخ سابق من سرطان جلدي.

إقراء المزيد عن جراحة استئصال الغدة النكافية

الصورة السريرية

تتقدم الغالبية العظمى من مرضى أورام الغدة النكافية بكتلة غير مؤلمة أمام أو أسفل الأذن، بطيئة النمو نسبياً في حالة الأورام الحميدة. أما العلامات التي تثير الشك في وجود خباثة فتشمل:

1. سرعة نمو الكتلة نسبياً مقارنة بالتاريخ المرضي السابق.
2. الألم المصاحب للكتلة، خاصة إذا كان مستمراً.
3. شلل أو ضعف في عضلات الوجه (علامة شديدة الدلالة على تورط العصب الوجهي بورم خبيث غاز).
4. تثبت الكتلة وعدم قابليتها للحركة تحت الجلد أو الأنسجة العميقة.
5. تضخم عقد لمفاوية عنقية مصاحب.
6. تنميل أو خدر في الجلد فوق الكتلة.
7. تقرح جلدي متأخر في الحالات المتقدمة.

من الضروري دائماً إجراء فحص عصبي وجهي كامل وتوثيق وظيفة كل فرع من فروع العصب الوجهي الخمسة (الجبهي، الجفني، الخدي، الفكي الهامشي، والعنقي) قبل أي تدخل جراحي، لأن ذلك يعد مرجع أساسي للمقارنة بعد العملية وتحديد ما إذا كان أي ضعف لاحق ناتج عن الورم نفسه أو عن التدخل الجراحي.

إقراء المزيد عن شهادة أخرى لأحد مرضانا بعد جراحة استئصال الغدة النكافية

الوسائل التشخيصية لأورام الغدة النكافية

1. التصوير بالموجات فوق الصوتية (Ultrasound)

• يعتبر خط الدفاع الأول في تقييم كتل الغدة النكافية السطحية، لكونه غير مكلف وغير باضع، ويساعد في تحديد الموقع (سطحي أو عميق نسبياً)، الحجم، الشكل، الحدود، ودرجة التوعية الدموية، كما يستخدم لتوجيه إبرة الخزعة بدقة.

2. الخزعة بالإبرة الدقيقة (Fine Needle Aspiration Cytology – FNAC)

• تعد الأداة التشخيصية الأساسية قبل الجراحة، بحساسية ونوعية جيدة رغم وجود نسبة لا بأس بها من النتائج غير الحاسمة خاصة في التمييز بين بعض الأنواع النسيجية المتشابهة خلوياً. ورغم محدوديتها في التمييز الدقيق بين بعض الأنواع الفرعية، فإنها تظل مفيدة جدًا للتفريق الأولى بين الأورام الحميدة والخبيثة ولتوجيه القرار الجراحي، كنوع الاستئصال ومدى الحاجة تجهيزات إضافية.

3. الخزعة بالإبرة الغليظة (Core Needle Biopsy)

• توفر عينة نسيجية أكبر تسمح بتقييم معماري أدق مقارنة بالخلية وحدها، وتزداد دقتها التشخيصية في الحالات المعقدة، لكنها تحمل خطراً نظرياً أعلى قليلاً لتأذي العصب الوجهي أو زراعة الخلايا الورمية على مسار الإبرة، لذا تستخدم بحذر ووفق خبرة الجراح ومركز العمل.

4. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)

• هو الوسيلة المفضلة لتقييم امتداد الورم النسيج الرخو، خاصة في تحديد ما إذا كان الورم يشمل الفص العميق أو يمتد نحو الفراغ نظير البلعومي، وكذلك لتقييم الانتشار حول الأعصاب وهو أمر بالغ الأهمية في السرطان الغدي الكيسي. كما يساعد الرنين في التفريق بين الأورام الحميدة والخبيثة اعتماداً على خصائص الإشارة وأنماط التقاط للصبغة.

5. التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan)

• مفيد بشكل خاص في تقييم أي تآكل عظمي محتمل في قاعدة الجمجمة أو الفك السفلي، وفي تخطيط الجراحة عندما يكون هناك اشتباه في امتداد عظمي.

6. تصوير PET-CT

• يستخدم بشكل أساسي في تقييم الانتشار البعيد للأورام الخبيثة المؤكدة، و متابعة الاستجابة للعلاج أو اكتشاف النكس بعد العلاج الأولي، وليس كأداة روتينية للتشخيص الأولي.

7. الخزعة الاستئصالية أثناء الجراحة مع الفحص المجمد (Frozen Section)

• يظل الفحص النسيجي النهائي بعد الاستئصال الكامل هو المعيار الذهبي لتشخيص، مع الاستعانة بالفحص المجمد أثناء العملية لتوجيه القرار الجراحي الفوري، خاصة في تحديد مدى الاستئصال ومدى الحاجة لتفريغ العقد اللمفاوية العنقية.

شاهد فيديو عن استئصال الغدة النكافية بالكامل لوجود ورم الفص العميق للغدة مع الحفاظ على العصب السابع

المبادئ الجراحية في علاج أورام الغدة النكافية

تعد الجراحة حجر الأساس في علاج الغالبية العظمى من أورام الغدة النكافية، سواء الحميدة أو الخبيثة، وتختلف طبيعة التدخل الجراحي تبع لموقع الورم وحجمه ودرجة خباثته وعلاقتها بالعصب الوجهي.

1. استئصال الفص السطحي (Superficial Parotidectomy)

• يعد الإجراء الأكثر شيوعاً للأورام الحميدة المحصورة في الفص السطحي. يتضمن كشف العصب الوجهي الرئيسي وتتبع فروعه بدقة أثناء استئصال الفص السطحي بالكامل مع الورم، وهو ما يوفر حواف جراحية آمنة ويقلل من نسبة النكس مقارنة بالاستئصال الموضعي المحدود وحده.

2. الاستئصال الموضعي مع حافة كافية (Extracapsular Dissection)

• أسلوب أحدث نسبياً يستخدم أورام حميدة صغيرة ومحددة جيداً، خاصة الورم الغدي المتعدد الأشكال الصغير الحجم، حيث يتم استئصال الورم مع طبقة رقيقة من النسيج السليم المحيط به دون الحاجة لاستئصال الفص السطحي بالكامل، مما يقلل من مدة الجراحة والمضاعفات المحتملة، لكنه يتطلب خبرة جراحية عالية لتفادي كشف كبسولة الورم أثناء التشريح، لما لذلك من أثر على معدلات النكس.

3. استئصال الفص العميق أو الاستئصال الكامل (Total Parotidectomy)

• يلجأ إليه عندما يمتد الورم إلى الفص العميق، أو في حالات الأورام الخبيثة الكبيرة، حيث يتطلب الأمر تشريح دقيق للعصب الوجهي بكامل فروعه مع الحفاظ عليه ما أمكن، إلا إذا كان الورم غازي للعصب نفسه، وعندها قد يستلزم الأمر تضحية بجزء من العصب مع إعادة بنائه فوراً (Nerve Grafting) باستخدام طعم عصبي من العصب الأذني الكبير أو العصب الشظوي السطحي.

4. تفريغ العقد اللمفاوية العنقية (Neck Dissection)

• يجرى بشكل انتقائي في حالات الأورام الخبيثة عالية الدرجة، أو عند وجود انتشار سريري أو إشعاعي واضح للعقد اللمفاوية العنقية، وذلك للسيطرة الموضعية والإقليمية على المرض وتحسين معدلات البقيا.

5. الحفاظ على العصب الوجهي: المبادئ التقنية

• يعتبر تحديد الجذع الرئيسي للعصب الوجهي نقطة الانطلاق الأساسية في معظم عمليات استئصال الغدة النكافية، ويمكن الاستدلال عليه من خلال معالم تشريحية ثابتة مثل الناتئ الغضروفي لقناة الأذن الخارجية (Tragal Pointer)، والبطن الخلفي لعظلة ثنائية البطن، والخط الخيطي العظمي (Tympanomastoid Suture)، بالإضافة إلى الاستعانة بمراقبة العصب الوجهي كهربائيًا أثناء الجراحة (Intraoperative Facial Nerve Monitoring) والتي أصبحت ممارسة معيارية في كثير من المراكز المتخصصة لتقليل نسبة الإصابة العصبية غير المقصودة.

المضاعفات الجراحية المحتملة لأورام الغدة النكافية

رغم التطور الكبير في تقنيات جراحة الغدة النكافية، تبقى هناك مجموعة من المضاعفات المحتملة التي يجب توضيحها المريض قبل الجراحة ضمن عملية الموافقة المستنيرة:

1. إصابة العصب الوجهي المؤقتة: تحدث في نسبة معتبرة من الحالات نتيجة التمدد أو التهيج أثناء التشريح، وغالباً ما تتحسن تلقائياً خلال أسابيع إلى أشهر.
2. إصابة العصب الوجهي الدائمة: أقل شيوعاً، وترتبط غالباً بالأورام الخبيثة الغازية أو الجراحات المعقدة أو الجراحة المعاد إجراؤها بعد نكس سابق.
3. متلازمة فراي (Frey’s Syndrome / Gustatory Sweating): تحدث نتيجة إعادة تعصيب غير طبيعية بين الألياف العصبية السمبثاوية المسؤولة عن التعرق والألياف اللاإرادية الباراسمبثاوية المسؤولة عن إفراز اللعاب، فيؤدي تناول الطعام إلى تعرق واحمرار في المنطقة الجلدية فوق موقع الجراحة.
4. الناسور اللعابي (Salivary Fistula): تسرب مؤقت للعاب عبر الجرح، ويعالج غالباً بالضغط الموضعي وأحياناً حقن مادة البوتوكس أو مضادات الكولين إذا استمر.
5. التنميل: نتيجة إصابة العصب الأذني الكبير أثناء الجراحة، وهو شائع نسبياً لكنه يتحسن تدريجياً مع الوقت في أغلب الحالات.
6. التشوه التجميلي وتراجع الأنسجة الرخوة: خاصة بعد الاستئصال الكامل الواسع، ويمكن التقليل منها باستخدام تقنيات إعادة البناء بالسادية الدهنية والعضلية الموضعية.
7. النكس الموضعي: يعتمد بشكل كبير على نوع الورم، درجة الخباثة، مدى كفاية الحواف الجراحية، ووجود انتشار حول الأعصاب.

دور العلاج المساعد (الإشعاعي والدوائي)

العلاج الإشعاعي التكميلي

يوصى به بعد الجراحة في حالات محددة من الأورام الخبيثة، وتشمل مؤشراته: الأورام عالية الدرجة، الحواف الجراحية غير الكافية أو الإيجابية، الانتشار حول الأعصاب، تورط العقد اللمفاوية، امتداد الورم خارج كبسولة الغدة، والأورام الكبيرة الحجم (المرحلة المتقدمة موضعي). وقد أظهرت الدراسات تحسن واضح في معدلات السيطرة الموضعية عند إضافة الإشعاع التكميلي في هذه الحالات عالية الخطورة.

العلاج الكيميائي والعلاج الموجه

يستخدم العلاج الكيميائي بشكل رئيسي في حالات المرض النقيلي أو غير القابل للاستئصال، وغالباً ما تكون الاستجابة متواضعة نسبياً في أورام الغدد اللعابية مقارنة أورام أخرى في الرأس والرقبة. وقد فتحت الأبحاث الحديثة الباب أمام العلاجات الموجهة، مثل مثبطات HER2 في حالات سرطان القنوات اللعابية التي تظهر فرط تعبير لهذا المستقبل، ومثبطات مستقبلات الأندروجين في بعض الأنواع النسيجية التي تظهر إيجابية لهذا المستقبل، بالإضافة إلى تجارب سريرية واعدة تستهدف الطفرات الجينية النوعية الموجودة في بعض الأورام النادرة سرطان القنوات اللعابية الإفرازي.

الإنذار المرضي والمتابعة

يعتمد الإنذار في أورام الغدة النكافية الخبيثة على عدة عوامل رئيسية، أهمها: النوع النسيجي ودرجة الخباثة، مرحلة الورم عند التشخيص (حجم الورم، تورط العقد اللمفاوية، الانتشار البعيد)، مدى كفاية الاستئصال الجراحي، ووجود انتشار حول الأعصاب أو غزو وعائي.

بشكل عام، تحمل الأورام منخفضة الدرجة (كمعظم حالات السرطان الغدي المخاطي البشروي المبكر وسرطان الخلايا العنبية) إنذاراً جيداً مع معدلات بقيا خمسية مرتفعة قد تتجاوز 90% في المراحل المبكرة، بينما تنخفض هذه المعدلات بشكل ملحوظ في الأورام عالية الدرجة أو المتقدمة موضعي، وخاصة في سرطان القنوات اللعابية والسرطان الغدي الكيسي في مراحله المتقدمة.

تتطلب المتابعة طويلة المدى فحص سريري دوري منتظم للكشف المبكر عن أي نكس موضعي أو إقليمي، مع الأخذ بالاعتبار أن بعض الأنواع مثل السرطان الغدي الكيسي قد ينتكس أو ينتشر إلى الرئتين حتى بعد مرور عقد أو أكثر من العلاج الأولي، مما يستدعي متابعة ممتدة تتجاوز فترة الخمس سنوات المعتادة في أورام أخرى.

الخلاصة

تمثل أورام الغدة النكافية مجموعة غير متجانسة من الأورام تتراوح بين الحميدة بطيئة النمو والخبيثة العدوانية، وتتطلب مقاربة تشخيصية وعلاجية دقيقة تبدأ بالتقييم السريري الشامل، مروراً بالتصوير المناسب و الخزعة بالإبرة الدقيقة، وصولا إلى التخطيط الجراحي الذي يراعي دوما الحفاظ على وظيفة العصب الوجهي قدر الإمكان دون التفريط في مبادئ الاستئصال الجراحي السليم للورم. ويظل التعاون متعدد التخصصات بين جراح الأورام، وأخصائي الأشعة، والباثولوجي، وأخصائي الأورام الإشعاعية، ركيزة أساسية لتحقيق أفضل النتائج العلاجية وأعلى معدلات البقيا مع الحفاظ على جودة حياة المريض ووظائفه الحيوية.

عمليات قام بها أ.د علاء الدين حسين جراحة أورام الغدة النكافية

1. شاهد فيديو عن استئصال كامل للغدة النكافية مع الحفاظ على العصب السابع وكل فروعه.
2. شاهد فيديو عن استئصال وعينه من غده ليمفاويه ضخمة بالرقبة.
3. شاهد فيديو عن شاهد جراحه دقيقه لإصلاح القناة اللعابية الغدد النكافية بعد قطعها نتيجه اصابه قطعية بالوجه.
4. شاهد فيديو عن استئصال ورم خبيث من الغدة النكافية مع تفريغ الغدد الليمفاوية بالرقبة.
5. شاهد فيديو عن استئصال الغدة النكافية بالكامل لوجود ورم الفص العميق للغدة مع الحفاظ على العصب السابع.
6. شاهد فيديو عن استئصال ورم من الغدة النكافية والحفاظ على العصب السابع.
7. شاهد فيديو عن الحفاظ على العصب السابع أثناء استئصال اورام الغدة النكافية
8. شاهد فيديو عن شهادة أحد مرضانا بعد جراحة الغدة النكافية و الحفاظ على العصب السابع.
9. شاهد فيديو عن شهادة أحد مرضانا بعد جراحة الغدة النكافية و الحفاظ على العصب السابع.
10. شاهد فيديو عن شهادة أخرى لأحد مرضانا بعد جراحة استئصال الغدة النكافية.
11. شاهد فيديو عن قصة نجاح لأحد مرضانا من السعودية بعد إجراء عملية الغدة النكافية والحفاظ على العصب السابع.

شاهد المزيد من العمليات والمعلومات المهمة على القناة الرسمية أ.د علاء الدين حسين استشاري الجراحة العامة وجراحات الأورام – جامعة القاهرة https://www.youtube.com/@alaadinsurgeryclinic.