أورام الغدة الدرقية

أورام الغدة الدرقية: التشخيص والعلاج بين الجراحة والتقنيات الحديثة أ.د. علاء الدين حسين أستاذ جراحة الأورام.

الغدة الدرقية

الغدة الدرقية تعد من أهم الغدد الصماء في جسم الإنسان، إذ تقع في الجزء الأمامي من الرقبة أسفل الحنجرة مباشرة، وتتخذ شكل الفراشة بفصين يتصلان ببعضهما عبر برزخ رفيع. ورغم صغر حجمها، فإنها تلعب دورا محوريا في تنظيم عمليات الأيض داخل الجسم من خلال إفراز هرمون الثيروكسين (T4) ثلاثي يودوثيرونين (T3)، إضافة إلى هرمون الكالسيتونين المسؤول عن تنظيم مستوى الكالسيوم في الدم.

تصنيف أورام الغدة الدرقية ضمن أكثر أورام الغدد الصماء شيوعا على مستوى العالم، وقد لوحظ في العقدين الأخيرين ارتفاع ملحوظ في معدلات تشخيصها، ويعزى ذلك جزئيًا إلى التطور الكبير في تقنيات التصوير التشخيصي، وخاصة الموجات فوق الصوتية عالية الدقة، التي أتاحت اكتشاف عقيدات صغيرة كانت تمر دون ملاحظة في السابق. ومن الجدير بالذكر أن الغالبية العظمى من عقيدات الغدة الدرقية المكتشفة عرضي تكون حميدة، إلا أن نسبة تتراوح بين 5% إلى 15% منها تكون خبيثة، الأمر الذي يستوجب نهج تشخيصي دقيق ومنظم لتمييز الحالات التي تحتاج إلى تدخل جراحي عن تلك التي يمكن متابعتها فقط.

في هذا المقال، نستعرض بشكل شامل أورام الغدة الدرقية من حيث التصنيف، عوامل الخطورة، الأعراض السريرية، وسائل التشخيص الحديثة، خيارات العلاج الجراحي وغير الجراحي، بالإضافة إلى المستجدات العلمية في هذا المجال.

إقراء المزيد عن ماذا بعد جراحة استئصال ورم الغدة الدرقية

تصنيف أورام الغدة الدرقية

تصنيف أورام الغدة الدرقية تنقسم بشكل رئيسي إلى نوعين كبيرين: الأورام الحميدة والأورام الخبيثة.

1. الأورام الحميدة

تمثل الأورام الحميدة النسبة الأكبر من عقيدات الغدة الدرقية المكتشفة، ومن أبرز أشكالها:

• الورم الغدي الجريبي (Follicular Adenoma): وهو الشكل الأكثر شيوعا بين الأورام الحميدة، ويتكون من خلايا جريبية منظمة، ولا يظهر أي غزو للمحفظة أو الأوعية الدموية المحيطة، وهو ما يميزه عن نظيره الخبيث.
• العقيدات الغروانية (Colloid Nodules): تنشأ نتيجة تضخم موضعي في أنسجة الغدة مع تراكم مادة الغروان، وغالبا ما تكون جزءا من تضخم درقي متعدد العقيدات.
• الكيسات الدرقية (Thyroid Cysts): تجمعات سائلة قد تنشأ عن تنكس عقيدة صلبة سابقة.

2. الأورام الخبيثة (سرطانات الغدة الدرقية)

تنقسم سرطانات الغدة الدرقية وفق منشأ الخلايا وسلوكها البيولوجي إلى أربعة أنماط رئيسية:

السرطان الحليمي (Papillary Thyroid Carcinoma – PTC)

• يعد النمط الأكثر شيوعا، إذ يمثل نحو 80% من إجمالي حالات سرطان الغدة الدرقية. ينشأ من الخلايا الجريبية، وينمو ببطء نسبي، وله إنذار جيد للغاية خاصة عند تشخيصه في مراحله المبكرة، مع معدل بقاء يتجاوز 95% خلال عشر سنوات في معظم الحالات. يميل هذا النوع للانتشار عبر الأوعية اللمفاوية إلى العقد اللمفاوية المجاورة في الرقبة أكثر من انتشاره الدموي البعيد.

السرطان الجريبي (Follicular Thyroid Carcinoma – FTC)

• يمثل نحو 10-15% من الحالات، وينشأ أيضا من الخلايا الجريبية، لكنه يختلف عن النمط الحليمي في ميله للانتشار عبر مجرى الدم إلى أعضاء بعيدة والرئتين والعظام أكثر من انتشاره اللمفاوي. يصعب تمييزه عن الورم الغدي الجريبي الحميد إلا من خلال الفحص النسيجي الدقيق بعد الاستئصال، حيث يعتمد التشخيص على وجود غزو للمحفظة أو الأوعية الدموية.

السرطان النخاعي (Medullary Thyroid Carcinoma – MTC)

• ينشأ هذا النوع من الخلايا شبه التجريبية (خلايا C) المسؤولة عن إفراز الكالسيتونين، وليس من الخلايا الجريبية كغيره من الأنماط. يمثل نحو 3-5% من الحالات، وترتبط نسبة تصل إلى 25% منه متلازمات وراثية مثل متلازمة الأورام الصماوية المتعددة من النوع الثاني (MEN2)، مما يستوجب إجراء فحص جيني الطفرات في جين RET لدى المرضى وأقاربهم من الدرجة الأولى.

السرطان الكشمي أو غير المتمايز (Anaplastic Thyroid Carcinoma – ATC)

• يعد من أندر الأنواع (أقل من 2% من الحالات) لكنه الأكثر عدوانية وسوءا في الإنذار، إذ ينمو بسرعة كبيرة و يغزو الأنسجة المجاورة، وغالبا ما يكتشف في مرحلة متقدمة يصعب فيها التدخل الجراحي الشافي. يصيب هذا النوع كبار السن غالبا وقد ينشأ من تحول خبيث سرطان حليمي أو جريبي سابق لم يعالج.

كما توجد أنماط أخرى أقل شيوعا مثل الأورام اللمفاوية الأولية للغدة الدرقية والأورام النقيلية من أعضاء أخرى.

إقراء المزيد عن نسبة الأورام الحميدة في الغدة الدرقية

عوامل خطورة الإصابة بأورام الغدة الدرقية

تتعدد العوامل التي تزيد من احتمالية الإصابة بأورام الغدة الدرقية، ومن أبرزها:

1. التعرض للإشعاع: يعد التعرض للإشعاع المؤين، خاصة في مرحلة الطفولة، من أهم عوامل الخطر المؤكدة، سواء كان ذلك نتيجة علاج إشعاعي سابق لمنطقة الرأس والرقبة أو بسبب حوادث نووية.
2. العامل الوراثي والعائلي: وجود تاريخ عائلي للإصابة بسرطان الغدة الدرقية، وخاصة النمط النخاعي المرتبط بـ متلازمات وراثية محددة.
3. الجنس والعمر: تصيب أورام الغدة الدرقية النساء بمعدل يفوق الرجال بنسبة تصل إلى ثلاثة أضعاف، وإن كانت الأورام المكتشفة لدى الرجال أو المرضى فوق سن الخامسة والخمسين أو دون العشرين تحمل خطورة أعلى نسبيا.
4. نقص أو زيادة اليود في الغذاء: يرتبط نقص اليود بزيادة معدل الإصابة بالسرطان الجريبي، بينما يرتبط ارتفاع استهلاكه في بعض المناطق بزيادة معدل السرطان الحليمي.
5. السمنة ومتلازمة التمثيل الغذائي: أظهرت دراسات حديثة ارتباطا بين السمنة وزيادة خطر الإصابة بسرطان الغدة الدرقية.
6. بعض المتلازمات الوراثية: كمتلازمة كاودن ومتلازمة الورم الغدي العائلي المتعدد.

أعراض أورام الغدة الدرقية

أعراض أورام الغدة الدرقية في مراحلها المبكرة بغياب الأعراض الواضحة في كثير من الأحيان، إذ يتم اكتشافها غالبا بالصدفة أثناء فحص روتيني أو تصوير للرقبة لسبب آخر. ومع تطور الورم، قد تظهر العلامات التالية:

1. تورم أو كتلة ملموسة في الرقبة: وهي العلامة الأكثر شيوعا، وقد تكون ثابتة أو متحركة مع البلع.
2. صعوبة في البلع (Dysphagia): نتيجة ضغط الورم على المريء.
3. بحة في الصوت أو تغير نبرته: قد يشير إلى تأثر العصب الحنجري الراجع، وهو ما يستدعي تقييما دقيقا لاحتمال وجود ارتشاح للورم.
4. صعوبة في التنفس (Dyspnea): في الحالات المتقدمة التي يضغط فيها الورم على القصبة الهوائية.
5. تضخم في العقد الليمفاوية بالرقبة: قد يكون العلامة الأولى الملحوظة، خاصة في السرطان الحليمي.
6. ألم موضعي: وهو أقل شيوعا لكنه قد يظهر في الأورام سريعة النمو.

من المهم التأكيد على أن معظم عقيدات الغدة الدرقية، سواء الحميدة أو الخبيثة، لا تسبب أي خلل في وظائف الغدة، أي أن مستويات الهرمونات الدرقية غالبا ما تكون طبيعية، باستثناء حالات نادرة من العقيدات السامة المفرطة النشاط.

إقراء المزيد عن شكل الرقبة بعد جراحة عملية الغدة الدرقية

تشخيص أورام الغدة الدرقية

تشخيص أورام الغدة الدرقية يعتمد على منهج متكامل يجمع بين الفحص السريري والوسائل المختبرية والتصويرية والنسيجية.

1. الفحص السريري

• يبدأ التقييم دائما فحص إكلينيكي دقيق للرقبة، يشمل جس الغدة الدرقية لتحديد حجم العقيدة، قوامها، مدى ثباتها، بالإضافة إلى فحص العقد الليمفاوية المجاورة في الرقبة.

2. الفحوصات المخبرية

• يطلب عادة قياس مستوى الهرمون المحفز للدرقية (TSH) كخطوة أولى، فإذا كان منخفضا، يرجح وجود عقيدة مفرطة النشاط (نادرا ما تكون خبيثة)، أما إذا كان طبيعي أو مرتفع، فتصبح احتمالية الخباثة أعلى نسبيا تستوجب مزيدا من التقييم. كما يقاس مستوى الكالسيتونين عند الاشتباه في السرطان النخاعي.

3. الموجات فوق الصوتية على الغدة الدرقية

تعد الفحص التصويري الأساسي والأكثر دقة لتقييم عقيدات الغدة الدرقية، إذ تساعد في تحديد الخصائص التي تزيد من الشك بالخباثة مثل:

1. الشكل غير المنتظم للحواف.
2. زيادة الارتفاع عن العرض (Taller-than-wide shape).
3. وجود تكلسات دقيقة داخل العقيدة (Microcalcifications).
4. انخفاض شديد في الصدى (Marked Hypoechogenicity).
5. وجود تدفق دموي داخلي غزير.

وقد طورت أنظمة تصنيف موحدة مثل نظام TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) لتوحيد تقييم درجة الشك بالخباثة وتوجيه القرار بشأن الحاجة لأخذ خزعة.

4. الخزعة بالشفط بالإبرة الدقيقة (Fine Needle Aspiration – FNA)

• تعد الوسيلة التشخيصية الأدق لتحديد طبيعة العقيدة، وتجرى عادة تحت إرشاد الموجات فوق الصوتية لضمان دقة أخذ العينة من الموقع المناسب. تصنف نتائج الخزعة وفق نظام بيثيسدا (Bethesda System) إلى ست فئات تتدرج من الحميد التام إلى الخبيث المؤكد، مع فئات وسيطة تحمل درجات متفاوتة من الشك تستدعي أحيانا إعادة الخزعة أو إجراء اختبارات جزيئية مساعدة.

5. الاختبارات الجزيئية (Molecular Testing)

• في الحالات ذات النتيجة غير الحاسمة من الخزعة، أصبح من الممكن حاليا إجراء اختبارات جزيئية للكشف عن طفرات جينية معينة مثل BRAF RAS وإعادة الترتيب الجيني RET/PTC، مما يساعد في تحسين دقة التمييز بين الحالات الحميدة والخبيثة وتقليل الحاجة إلى جراحات تشخيصية غير ضرورية.

6. التصوير المقطعي والرنين المغناطيسي

• تستخدم هذه الوسائل في الحالات المتقدمة لتقييم مدى انتشار الورم إلى الأنسجة المجاورة أو العقد اللمفاوية العميقة، وكذلك في التخطيط الجراحي المسبق.

شاهد عملية استئصال ورم خبيث بالغدة الدرقية ملتصق بالقصبة الهوائية مع تفريغ الغدد اللمفاويه بالرقبة

خيارات علاج أورام الغدة الدرقية

يعتمد اختيار الخطة العلاجية المناسبة على نوع الورم، حجمه، مدى انتشاره، وعمر المريض وحالته الصحية العامة.

العلاج الجراحي لأورام الغدة الدرقية

يبقى التدخل الجراحي حجر الأساس في علاج معظم أورام الغدة الدرقية الخبيثة، ويشمل عدة خيارات:

استئصال الفص الدرقي (Lobectomy)

• يلجأ إليه في حالات الأورام الصغيرة (عادة أقل من 4 سم) منخفضة الخطورة والمحصورة في فص واحد دون دليل على انتشار خارج الغدة أو إلى العقد اللمفاوية، إذ أظهرت الدراسات الحديثة أن هذا الخيار المحافظ يحقق نتائج مماثلة الاستئصال الكلي في الحالات منخفضة الخطورة مع تقليل خطر المضاعفات.

الاستئصال الكلي للغدة الدرقية (Total Thyroidectomy)

• يوصى به في الأورام الأكبر حجما، متعددة البؤر، أو تلك التي تظهر دليلًا على غزو خارج المحفظة أو انتشار لمفاوي أو بعيد، وكذلك في جميع حالات السرطان النخاعي والكشمي.

تشريح العقد الليمفاوية بالرقبة (Neck Dissection)

• يجرى بشكل انتقائي أو شامل حسب مدى إصابة العقد اللمفاوية، ويهدف إلى استئصال العقد المصابة سواء في الحيز المركزي أو الجانبي للرقبة.
• تعد جراحة الغدة الدرقية من الجراحات الدقيقة التي تتطلب خبرة جراحية عالية نظرا لقرب الغدة من تراكيب حساسة العصب الحنجري الراجع المسؤول عن حركة الأحبال الصوتية، والغدد جارات الدرقية المسؤولة عن تنظيم الكالسيوم في الدم. وقد ساهم إدخال تقنيات المراقبة العصبية داخل العملية (Intraoperative Neuromonitoring) في تقليل معدلات إصابة العصب الحنجري بشكل ملحوظ.

العلاج باليود المشع (Radioactive Iodine Therapy – RAI)

• يستخدم بعد الاستئصال الكلي للغدة الدرقية في حالات مختارة من السرطان الحليمي والجريبي، بهدف تدمير أي أنسجة درقية متبقية أو خلايا سرطانية مجهرية، وذلك اعتمادا على قدرة الخلايا الدرقية الطبيعية والسرطانية على امتصاص اليود بشكل انتقائي. لا يستخدم هذا العلاج في السرطان النخاعي أو لاكشمي كون خلاياها لا تمتص اليود.

3. العلاج الهرموني القمعي (TSH Suppression Therapy)

• يعطى المرضى بعد الجراحة جرعات من هرمون الثيروكسين الصناعي (ليفوثيروكسين) بهدف تعويض نقص الهرمون الناتج عن استئصال الغدة من جهة، وقمع مستوى هرمون TSH من جهة أخرى، نظرا لدوره المحتمل في تحفيز نمو أي خلايا سرطانية متبقية.

4. العلاج الموجه والعلاج الكيميائي

• في الحالات المتقدمة أو المقاومة للعلاج باليود المشع، وخاصة في السرطان النخاعي ولاكشمي، أصبحت العلاجات الموجهة (Targeted Therapy) خيارا فعالا، ومنها مثبطات كيناز التيروزين مثل سورافينيب واللين فاتني، بالإضافة إلى مثبطات مسار BRAF/MEK في الحالات التي تحمل طفرة BRAF V600E، خاصة في السرطان لاكشمي حيث أحدثت هذه العلاجات تحسنا ملموسا في النتائج مقارنة بالعقود السابقة.

5. العلاج الإشعاعي الخارجي

• يستخدم في حالات محددة، خاصة في السرطان الكشمي أو عند وجود انتشار موضعي متقدم يصعب استئصاله جراحيا بشكل كامل.

إقراء المزيد عن خمسة أعراض مهمة لأورام الغدة الدرقية

المتابعة بعد العلاج أورام الغدة الدرقية

المتابعة الدورية بعد العلاج أورام الغدة الدرقية طويلة الأمد تعد جزءا أساسيا من إدارة مرضى سرطان الغدة الدرقية، وتشمل:

1. قياس مستوى الثيروغلوبولين (Thyroglobulin) بشكل دوري كمؤشر حساس لاحتمال تكرار المرض في حالات السرطان الحليمي والجريبي.
2. إجراء موجات فوق صوتية دورية على منطقة الرقبة للكشف المبكر عن أي انتكاسة موضعية.
3. متابعة مستوى الكالسيتونين و المستضد السرطاني المضغي (CEA) في حالات السرطان النخاعي.
4. تصوير الجسم الكامل باليود المشع في الحالات التي تستدعي ذلك.
5. المتابعة المستمرة لمستوى هرمونات الغدة الدرقية لضبط جرعة العلاج التعويضي.

الإنذار (Prognosis)

يختلف الإنذار بشكل كبير باختلاف النمط النسيجي للورم؛ إذ يتمتع كل من السرطان الحليمي والجريبي بإنذار ممتاز عموما، خاصة في المرضى الأصغر سنا، مع معدلات بقاء تتجاوز 90-95% خلال عشر سنوات في الحالات المبكرة. أما السرطان النخاعي في إنذاره متوسط ويعتمد بشكل كبير على مرحلة التشخيص ومدى الانتشار اللمفاوي عند الكشف عنه. في المقابل، يظل السرطان الكشمي الأكثر عدوانية بإنذار ضعيف نسبيا، حيث لا يتجاوز متوسط البقاء على قيد الحياة بضعة أشهر في كثير من الحالات المتقدمة، مما يبرز أهمية التشخيص المبكر والتدخل السريع.

ما هي تطورات التشخيص والعلاج أورام الغدة الدرقية

شهدت السنوات الأخيرة تطورات ملحوظة في مجال تشخيص وعلاج أورام الغدة الدرقية، من أبرزها:

• التوسع في استخدام الجراحة المحافظة (استئصال الفص فقط) في الحالات منخفضة الخطورة، تماشيا مع التوجه العالمي نحو تقليل التدخل الجراحي دون التأثير على النتائج العلاجية.
• الجراحة بالمنظار والروبوت عبر مسارات مخفية (كالبطن أو الفم) لتحسين النتائج التجميلية، خاصة لدى المريضات الأصغر سنا.
• تطور الاختبارات الجزيئية التي أصبحت جزءا لا يتجزأ من التقييم قبل الجراحي، مما يقلل من نسبة العمليات غير الضرورية.
• العلاجات الموجهة الحديثة التي غيرت مسار علاج الحالات المتقدمة والمقاومة، وفتحت آفاقا جديدة أمام مرضى كانوا يصنفون سابقا ضمن الحالات الميؤوس من علاجها.
• الذكاء الاصطناعي في تحليل صور الموجات فوق الصوتية كأداة مساعدة الطبيب في تصنيف درجة الشك بالخباثة بدقة أعلى.

إقراء المزيد عن الغدة الدرقية

الخاتمة

تمثل أورام الغدة الدرقية طيفا واسعا من الحالات، تتراوح بين عقيدات حميدة شائعة لا تستدعي أكثر من المتابعة الدورية، وأورام خبيثة تتطلب تدخلا علاجي متعدد التخصصات يجمع بين الجراحة الدقيقة والعلاج النووي والعلاجات الموجهة الحديثة. ويظل التشخيص المبكر القائم على الفحص السريري الدقيق، والموجات فوق الصوتية عالية الجودة، و الخزعة بالإبرة الدقيقة، هو حجر الزاوية في تحسين النتائج العلاجية وتقليل معدلات المضاعفات. كما أن التطور المستمر في الفهم الجزيئي لهذه الأورام يفتح آفاقا واعدة نحو علاجات أكثر دقة وفعالية في السنوات القادمة، بما يخدم المريض ويحقق أفضل جودة حياة ممكنة بعد العلاج.

عمليات قام بها أ.د علاء الدين حسين جراحة أورام الغدة الدرقية

1. شاهد فيديو عملية تصوير واضح العصب المسؤول عن الصوت ومدى قربه من الغدة أثناء استئصال ورم من الغدة الدرقية.
2. شاهد فيديو عملية من داخل العمليات فائدة التحليل الفوري لأورام الغدة الدرقية.
3. شاهد عملية استئصال ورم من الغدة الدرقية.
4. شاهد فيديو عملية استئصال ورم سرطاني من الغدة الدرقية مع تفريغ الغدد الليمفاوية.
5. شاهد فيديو عملية استئصال الغدة الدرقية الضخمة بالفص الأيسر الحفاظ على باقى الغدة.
6. شاهد فيديو عملية استئصال الغدة الدرقية والحفاظ على الغدد الجاردرقية.

شاهد المزيد من العمليات والمعلومات المهمة على القناة الرسمية أ.د علاء الدين حسين استشاري الجراحة العامة وجراحات الأورام – جامعة القاهرة https://www.youtube.com/@alaadinsurgeryclinic.