أورام الغشاء البريتوني

أورام الغشاء البريتوني: الدليل الشامل للتشخيص والعلاج بقلم: أ.د/ علاء الدين حسين – أستاذ جراحة الأورام

الغشاء البريتوني

الغشاء البريتوني (الصفاق) يعد من الأغشية المصلية الدقيقة التي تبطن جدار البطن من الداخل (الصفاق الجداري) وتغلف معظم أعضاء البطن (الصفاق الحشوي)، مكون بذلك تجويف افتراضي يحتوي على كمية ضئيلة من السائل المصلي يسهل حركة الأمعاء والأعضاء دون احتكاك. ورغم أن هذا الغشاء قد يبدو للوهلة الأولى نسيج هامشي في جسم الإنسان، فإنه يمثل موقع حيوي لكثير من الأورام، سواء تلك التي تنشأ منها ابتداء أو تلك التي تصل إليه عبر الانتشار من أعضاء أخرى مجاورة أو بعيدة.

لقد شهد العقدان الأخيران تحولا جذريا في فهمنا لطبيعة أورام الغشاء البريتوني وطرق علاجها، إذ انتقلنا من النظرة التقليدية التي كانت تعتبر انتشار الورم إلى البريتون بمثابة “نهاية الطريق” العلاجي، إلى مقاربة علاجية جراحية وكيميائية متقدمة تعرف بمنظومة “جراحة تقليل حجم الورم مع العلاج الكيميائي الحراري داخل الصفاق”، والتي أحدثت نقلة نوعية في معدلات البقيا وجودة الحياة لدى فئة مختارة من المرضى. وفي هذا المقال، نستعرض بشكل شامل تصنيف أورام الغشاء البريتوني، وأسبابها، وسبل تشخيصها، وأحدث بروتوكولات علاجها.

أقراء المزيد عن أورام الغشاء البريتوني

تشريح ووظيفة الغشاء البريتوني

يتكون الغشاء البريتوني من طبقة من الخلايا الميزوثيلية (Mesothelial cells) ترتكز على نسيج ضام رقيق غني بالأوعية الدموية واللمفاوية. ووظيفته الأساسية توفير سطح أملس يسمح بحرية حركة الأعضاء داخل التجويف البطني، بالإضافة إلى دوره في الدفاع المناعي الموضعي عبر خلايا البلاعم الموجودة فيه، وقدرته على امتصاص السوائل وتبادلها، وهو ما يُستغل سريريًا في غسيل الكلى البريتوني.

هذا التركيب الغني بالأوعية والمساحة السطحية الواسعة (تقارب مساحة الجلد الكلية للجسم) يجعل من الغشاء البريتوني بيئة خصبة لانغراس وانتشار الخلايا الورمية، سواء كانت هذه الخلايا نشأت من الغشاء نفسه أو انسلخت من ورم في عضو مجاور مثل المبيض أو القولون أو المعدة أو الزائدة الدودية أو البنكرياس.

تصنيف أورام الغشاء البريتوني

يمكن تقسيم أورام البريتون إلى فئتين رئيسيتين:

الأورام الأولية (Primary Peritoneal Tumors)

وهي الأورام التي تنشأ مباشرة من خلايا الغشاء البريتوني نفسه، وتعد نادرة نسبيا مقارنة بالأورام الثانوية، ومن أهمها:

الميزوثليوما البريتونية الخبيثة (Malignant Peritoneal Mesothelioma)

• ورم نادر وعدواني ينشأ من الخلايا الميزوثيلية المبطنة للصفاق، ويصنف ضمن ثلاثة أنماط نسيجية رئيسية وفق تصنيف منظمة الصحة العالمية: النمط الظاهري (Epithelioid) وهو الأكثر شيوعا وأفضلها من حيث الإنذار، والنمط الساركومي (Sarcomatoid) وهو الأسوأ إنذارا، و النمط المختلط (Biphasic). يرتبط هذا الورم تاريخيا التعرض لألياف الأسبستوس (الحرير الصخري)، وإن كانت نسبة لا يستهان بها من الحالات لا يوجد لديها تاريخ تعرض واضح.

2. الورم الكاذب المخاطي البريتوني (Pseudomyxoma Peritonei – PMP)

• حالة نادرة تنتج غالبا عن ورم في الزائدة الدودية (وأحيانا في المبيض أو القولون) يفرز كميات كبيرة من المادة المخاطية (الموسين)، فتمتلئ التجويف البريتوني تدريجيا بهذه المادة الهلامية مع انتشار خلايا ورمية منخفضة أو عالية الدرجة عبر سطح البريتون، فيما يعرف سريريا بـ”بطن الهلام” (Jelly Belly).

3. الورم الحليمي المصلي البريتوني الأولى (Primary Peritoneal Serous Carcinoma)

• ورم نادر يشبه من الناحية النسيجية سرطان المبيض المصلي عالي الدرجة، لكنه ينشأ من الظهارة البريتونية دون إصابة مبيضية واضحة، ويعالج غالبا وفق البروتوكولات ذاتها المتبعة في سرطان المبيض.

4. الورم الحليمي المتعدد الكيسي منخفض الدرجة (Well-Differentiated Papillary Mesothelioma وMulticystic Peritoneal Mesothelioma)

• أورام ذات سلوك حميد أو منخفض الخبث، تصيب غالبا السيدات في سن الإنجاب، وقد لا تستدعي أكثر من المتابعة أو الاستئصال المحدود.

الأورام الثانوية (Secondary Peritoneal Carcinomatosis)

وهي الأكثر شيوعا في الممارسة السريرية اليومية، وتنتج عن انتشار خلايا ورمية من عضو أساسي إلى الغشاء البريتوني عبر آليات متعددة، أبرزها الانسلاخ المباشر لخلايا الورم إلى التجويف البريتوني، أو الانتشار عبر الأوعية اللمفاوية، أو نادرا عبر الدم. ومن أكثر الأورام المسببة لهذا النوع من الانتشار:

1. سرطان المبيض، وهو السبب الأكثر شيوعا للانتشار البريتوني لدى النساء.
2. سرطان القولون والمستقيم.
3. سرطان المعدة.
4. سرطان البنكرياس.
5. سرطان الزائدة الدودية.
6. بعض الأورام النادرة الأخرى الساركوما والأورام الميزانشيمية.

شهادة حالة أورام غشاء بريتوني : شاهد الفيديو لمعرفة الفرق بين الورم قبل العملية وبعد العملية

أسباب أورام البريتون وعوامل الخطر أورام الغشاء البريتوني

فيما يخص الميزوثليوما البريتونية على وجه التحديد، يبقى التعرض المهني أو البيئي لألياف الأسبستوس أهم عوامل الخطر الموثقة، حيث تستقر هذه الألياف الدقيقة في الأنسجة المصلية بعد استنشاقها أو ابتلاعها، مسببة التهاب مزمن تغيرات جينية تؤدي في نهاية المطاف – وبعد كمون قد يمتد لعقود – إلى التحول الخبيث. كما ارتبطت بعض الحالات بالتعرض للإشعاع السابق، أو بطفرات جينية وراثية في جين BAP1 الكابت للأورام.

أما بالنسبة للانتشار البريتوني الثانوي، فإن عوامل الخطر ترتبط أساسا بمرحلة الورم الأصلي وقت التشخيص، و درجة تميزه النسيج، ونمط نموها (خاصة الأورام ذات النمط الحلقي الخاتمي Signet-ring cell)، إذ تميل بعض الأنماط النسيجية إلى الانتشار البريتوني المبكر أكثر من غيرها.

أعراض أورام الغشاء البريتوني

أعراض أورام الغشاء البريتوني في مراحلها المبكرة بعدم النوعية، وهو ما يفسر تأخر التشخيص في كثير من الحالات. ومن أبرز الأعراض التي قد تدفع المريض مراجعة أ.د علاء الدين حسين:

1. انتفاخ البطن التدريجي وزيادة محيطه، والذي قد يعزى خطأ إلى زيادة الوزن.
2. الشعور بالشبع المبكر وفقدان الشهية.
3. آلام أو مغص بطني متقطع أو مستمر.
4. الغثيان والقيء، خاصة إذا كان هناك انسداد جزئي في الأمعاء نتيجة الانتشار الورمي.
5. الاستسقاء البريتوني (تجمع السوائل في تجويف البطن).
6. فقدان الوزن غير المبرر والإرهاق العام.
7. في حالات الورم الكاذب المخاطي، قد يلاحظ المريض انتفاخ موضعي يشبه الفتق أو كتلة جراحية سابقة (كالزائدة الدودية).

ونظرا لتشابه هذه الأعراض مع حالات هضمية شائعة وغير خبيثة، فإن نسبة كبيرة من المرضى يشخصون في مراحل متقدمة نسبيا، مما يبرز أهمية التقييم الدقيق لأي استسقاء بطني غير مفسر أو انتفاخ تدريجي لدى المرضى فوق سن الأربعين.

عملية استئصال أورام الغشاء البريتوني من فوق الكبد

تشخيص أورام الغشاء البريتوني

يعتمد تشخيص أورام الغشاء البريتوني على تكامل عدة وسائل:

التصوير الطبي

• تعد الأشعة المقطعية (CT) بالصبغة على البطن والحوض الخط الأول في التقييم، إذ تكشف عن وجود ترسبات بروتينية أو استسقاء أو كتل، كما تساعد في التخطيط الجراحي المبدئي. يستخدم الرنين المغناطيسي (MRI) في بعض الحالات لتقييم دقيق أكثر للانتشار الحوضي أو الكبدي، بينما يفيد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) في الكشف عن الانتشار خارج البطن واستبعاد الأمراض النقيلية البعيدة قبل اتخاذ قرار الجراحة الكبرى.

المؤشرات الورمية (Tumor Markers)

• مثل CA-125 (يرتفع في حالات سرطان المبيض والانتشار البريتوني عموما)، وCEA وCA19-9 (يفيدان في تقييم أورام الجهاز الهضمي والزائدة الدودية)، وهي مؤشرات مساعدة للتشخيص والمتابعة، لكنها ليست تشخيصية بمفردها.

الخزعة النسيجية

• تبقى الخزعة هي المعيار الذهبي لتشخيص النهائي، سواء عبر الشفط بالإبرة الدقيقة الموجه بالأشعة، أو عبر منظار البطن التشخيصي (Diagnostic Laparoscopy) الذي يسمح للجراح برؤية مباشرة مدى الانتشار البريتوني وأخذ عينات متعددة، وهو ما يعد خطوة محورية في التخطيط العلاجي.

تقييم مدى الانتشار – مؤشر سرطان البريتون (Peritoneal Cancer Index – PCI)

• هو نظام تسجيل يقسم تجويف البطن إلى ثلاثة عشر منطقة تشريحية، ويعطى لكل منطقة درجة من صفر إلى ثلاثة وفق حجم أكبر عقدة ورمية فيها، لتتراوح الدرجة الإجمالية بين صفر و 39. ويعد هذا المؤشر أداة أساسية لتحديد مدى إمكانية إجراء جراحة استئصالية كاملة، وبالتالي أهليّة المريض لبروتوكول الجراحة المصحوبة بالعلاج الكيميائي الحراري داخل الصفاق.

علاج أورام الغشاء البريتوني

يشكل العلاج المتكامل متعدد التخصصات حجر الزاوية في التعامل مع أورام البريتون، إذ يشترك فيه جراح الأورام، وأخصائي الأورام الطبية، وأخصائي الأشعة التداخلية والتشخيصية، وأخصائي علم الأمراض، وفريق التخدير والعناية المركزة.

1. الجراحة الاستئصالية السيتو تقليدية (Cytoreductive Surgery – CRS)

تهدف هذه الجراحة الكبرى إلى إزالة كل الأنسجة الورمية المرئية من التجويف البريتوني قدر الإمكان، وقد تشمل استئصال أجزاء من الصفاق نفسه، أو استئصال أعضاء كاملة أو جزئية مثل الطحال، والمرارة، وأجزاء من الأمعاء والقولون، والرحم والمبيضين، وأحيانا أجزاء من الكبد أو المعدة، وذلك وفق موقع وامتداد الترسبات الورمية. ويقيم مدى نجاح الاستئصال وفق تصنيف “درجة اكتمال تقليل حجم الورم” (Completeness of Cytoreduction Score – CC score)، حيث يشير CC-0 وCC-1 إلى استئصال كامل أو شبه كامل، وهو الهدف المنشود لتحقيق أفضل نتائج ممكنة.

2. العلاج الكيميائي الحراري داخل الصفاق (HIPEC)

مباشرة بعد إتمام الاستئصال الجراحي، وفي أثناء العملية ذاتها، يروى تجويف البطن بمحلول كيميائي مسخن إلى حوالي 41-43 درجة مئوية لمدة تتراوح بين 60 و90 دقيقة. وتكمن الفكرة العلمية وراء هذا الإجراء في أن الحرارة تعزز نفاذية الخلايا الورمية للدواء الكيميائي وتزيد من فعاليته الموضعية بشكل مباشر، في حين أن الإعطاء داخل التجويف البريتوني (بدلا من الوريد) يسمح بتركيز أعلى بكثير من الدواء في موقع المرض مع تقليل الآثار الجانبية الجهازية، نظرا لوجود ما يعرف بـ”الحاجز البريتوني – البلازمي” الذي يحد من امتصاص الدواء إلى الدم.

وتستخدم أدوية كيميائية مختلفة وفق نوع الورم الأصلي، مثل الميتوميسين سي والأوكساليبلاتين في أورام القولون والزائدة الدودية، والسيسبلاتين والدوكسوروبيسين في الميزوثليوما وسرطان المبيض.

3. العلاج الكيميائي داخل الصفاق بالرذاذ تحت الضغط (PIPAC)

تقنية أحدث وأقل توغلا، تجرى عبر منظار البطن دون الحاجة لجراحة استئصالية كبرى، حيث يرش الدواء الكيميائي على هيئة رذاذ دقيق تحت ضغط ثاني أكسيد الكربون المستخدم في المنظار، مما يحسن توزيعه وتغلغلها داخل الأنسجة الورمية. ويستخدم هذا الأسلوب غالبا لدى المرضى غير المرشحين للجراحة الكبرى، أو كعلاج تلطيفي متكرر لتخفيف الاستسقاء وأعراض المرض، وقد أظهرت الدراسات الحديثة نتائج واعدة من حيث تحسين البقيا لدى بعض فئات مرضى الميزوثليوما البريتونية عند دمجه مع العلاج الكيميائي الجهازي.

4. العلاج الكيميائي الجهازي والعلاج المناعي

بالنسبة للمرضى غير المؤهلين الجراحة الاستئصالية (سواء لاتساع الانتشار الورمي أو لضعف الحالة العامة)، يبقى العلاج الكيميائي الجهاز الوريدي الخيار الأساسي، وغالبا ما يعتمد على بروتوكولات تحتوي على البيميتريكسيد والبلاتين في حالات الميزوثليوما، أو البروتوكولات القياسية المعتمدة على الفلوروبيراسيل والأوكساليبلاتين أو الإرينوتيكان في حالات انتشار سرطان القولون. وقد دخل العلاج المناعي بمثبطات نقاط التفتيش المناعية، مثل مزيج النيفولوماب والإيبيليموماب، ضمن بروتوكولات العلاج الحديثة الميزوثليوما، مع نتائج مبشرة في تحسين البقيا الكلية لدى فئة من المرضى، إضافة إلى أبحاث جارية حول العلاج بالخلايا التائية المعدلة مستقبليا (CAR-T) والعلاج الفيروسي الحال للأورام كخيارات علاجية تجريبية واعدة.

إقراء المزيد عن ما هو سرطان الغشاء البريتوني

الإنذار ومتابعة المرضى

يختلف الإنذار اختلاف كبير وفق نوع الورم ومدى ودرجة تميزه ومدى اكتمال الاستئصال الجراحي. فبينما كان متوسط البقيا في حالات الميزوثليوما البريتونية المتقدمة غير المعالجة جراحيا لا يتجاوز عاما واحدا تقريبا، فإن الدراسات الحديثة تشير إلى أن العلاج المشترك الجراحة الاستئصالية والعلاج الكيميائي الحراري داخل الصفاق قد يرفع متوسط البقيا إلى ما يتراوح بين ثلاث سنوات وأكثر من سبع سنوات لدى بعض فئات المرضى ذوي النمط الظاهري ومحدودية الانتشار وقت التدخل. كما أن حالات الورم الكاذب المخاطي البريتوني منخفض الدرجة تحمل إنذارا أفضل نسبيا مقارنة بالأنماط عالية الدرجة، خاصة عند تحقيق استئصال كامل للمرض.

وتتطلب متابعة هؤلاء المرضى بروتوكولا منتظما يشمل الفحص السريري الدوري، وقياس المؤشرات الورمية، والتصوير المقطعي الدوري كل ثلاثة إلى ستة أشهر خلال السنوات الأولى بعد العلاج، نظرا لاحتمالية تكرار المرض حتى بعد الاستئصال الكامل.

أهمية الفريق الطبي متعدد التخصصات

نظرا لتعقيد هذه الأورام وتشعب خيارات علاجها، فإن اتخاذ القرار العلاجي الأمثل يستوجب مناقشة كل حالة ضمن اجتماع أورام متعدد التخصصات (Multidisciplinary Tumor Board)، يشارك فيه جراح الأورام المتخصص في جراحات البريتون، وأخصائي الأورام الطبية، وأخصائي الأشعة، وأخصائي علم الأمراض، بحيث يبنى قرار العلاج على تقييم شامل لحالة المريض ومدى انتشار الورم وقابليته للاستئصال الكامل، بعيدا عن الاجتهادات الفردية المنفردة.

خاتمة

لقد تحولت أورام الغشاء البريتوني، التي كانت تعامل في الماضي كمرحلة نهائية ميؤوس منها في مسار المرض السرطاني، إلى ميدان علاجي نشط تتقدم فيه الأبحاث والتقنيات الجراحية والدوائية بخطى متسارعة. ويبقى التشخيص المبكر، والإحالة السريعة إلى مراكز متخصصة ذات خبرة في جراحات تقليل حجم الورم والعلاج الكيميائي الحراري داخل الصفاق، من أهم العوامل المحددة لنجاح العلاج وتحسين جودة حياة المريض ومدة بقائه. وعلى كل مريض يعاني من استسقاء بطني غير مفسر أو انتفاخ تدريجي مستمر أن يبادر بمراجعة طبيب مختص لتقييم حالته دون تأخير، في التشخيص المبكر يبقى العامل الأهم في تحسين النتائج العلاجية.

عمليات قام بها أ.د علاء الدين حسين جراحة أورام الغشاء البريتوني

1. شاهد فيديو عن عملية استئصال ورم سرطاني في الغشاء البريتوني والعلاج الكيميائى بالتسخين الحرارى.
2. شاهد فيديو عن عملية استئصال ورم ضخم خلف الغشاء البريتوني أ.د علاء الدين حسين استشاري الجراحة العامة.
3. شاهد فيديو عن عملية التسخين الحرارى بعد استئصال ورم بالمبيض و منتشر للغشاء البريتوني.
4. شاهد فيديو عن عملية ورم مرتجع بالمبيض واستئصال كامل للورم والغشاء البريتونى والتسخين الحراري.
5. شاهد فيديو عن استئصال الغشاء البريتونى وعمل جلسة العلاج الكيميائى بالتسخين الحرارى الحالة ورم سرطاني بالمبيض.
6. شاهد فيديو عن عملية استئصال الغشاء البريتوني والتسخين الحراري بالعلاج الكيماوي لمريض ورم سرطاني مرتجع بالقولون.
7. شاهد فيديو عن استئصال كامل منديل البطن في حالات أورام الغشاء البريتوني.
8. شاهد فيديو عن استئصال ورم ضخم خلف الغشاء البريتوني retroperitoneal sarcoma مع استئصال الكلية اليسرى.
9. شاهد فيديو عن استئصال ورم ضخم خلف الغشاء البريتوني retroperitoneal sarcoma.
10. شاهد فيديو عن استئصال ورم حوالى ١٠ كيلو من البطن.
11. شاهد فيديو عن ورم سرطانى فى بطانة الرحم مع الغشاء البريتونى للحوض والغدد الليمفاوية.
12. شاهد فيديو عن من داخل العمليات: جراحة دقيقة لاستئصال ورم خبيث في عضلات البطن.

شاهد المزيد من العمليات والمعلومات المهمة على القناة الرسمية أ.د علاء الدين حسين استشاري الجراحة العامة وجراحات الأورام – جامعة القاهرة https://www.youtube.com/@alaadinsurgeryclinic.